安欣医生的科普号

乳腺癌的治疗是一个复杂且漫长的过程，虽然多数病友在早期及时发现，经过规范治疗后都能获得痊愈，但也有一部分病友在经过一系列艰辛治疗之后，癌细胞却还是像是一只只“打不死的小强”一般，在身体不同部位又卷土重来，而这，就是 “晚期乳腺癌”，又或是被称为“复发转移性乳腺癌”。那么，面对晚期乳腺癌该怎么办？还可以治疗吗？有哪些治疗方案可以再次打败它？中山大学附属肿瘤医院内科副主任医师——安欣医生在本次《乳腺癌大讲堂》的直播义诊中给出了专业解答。什么是晚期乳腺癌？据《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020版）》数据显示，我国每年新发乳腺癌病例中，约3%~10%的患者在初次诊断时即为晚期乳腺癌，早期患者中，约30%可发展为晚期乳腺癌。晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌。也就是指局部肿瘤比较大，侵犯到皮肤或者是胸壁，很难单纯依靠手术切干净的局部晚期乳腺癌；以及发生了远处转移，如转移到骨、肝、肺、脑等重要部位的转移性乳腺癌。临床上，很多患者以为乳腺癌一旦发展到了晚期，就会无药可救，离死不远。但事实并非如此。相较于早期乳腺癌以治愈为目标，晚期乳腺癌的治疗目标主要是缓解症状，提高生活质量，并明显延长生存期，实现长期带瘤生存。简单说就是尽最大可能让患者活得更久、更好。晚期乳腺癌有什么治疗方案？乳腺癌是一种以局部临床表现为主的全身系统性疾病，所以乳腺癌的治疗一定是以全身治疗为主。不论在早期、晚期，都包括局部和全身治疗两部分。其中局部治疗包括手术和放疗，全身治疗包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等。在全身治疗取得良好的情况下，部分患者可以考虑加用手术或放疗等局部治疗手段。例如对于局部晚期乳腺癌，肿瘤主要浸润乳腺皮肤或胸壁肌肉或区域淋巴结，通过积极的全身治疗方法，肿瘤得到缩小后，可能获得再次根治性手术切除的机会。对于转移性乳腺癌，如仅为单个器官转移（孤立转移）、或少数器官（寡转移）在全身性药物治疗得到很好的疗效后，部分患者可能接受原发灶或转移病灶的局部治疗，从而获得长期无瘤生存的机会。即使是多发转移的情况，如转移部位症状明显时也可能需要局部治疗减轻症状，从而更好的配合全身性药物治疗，达到更好的抗肿瘤治疗疗效。那么对于不同的患者，不同的治疗阶段，该如何选择药物呢？由于晚期乳腺癌存在复发转移灶和原发灶分型不一致的情况，因此为了让患者得到正确的治疗方式，病情允许的情况下建议再做一次病理检测，以明确分型，制定更加合理精准的治疗方案。不同分子分型的乳腺癌有着不同的药物治疗手段和疾病发展规律。晚期乳腺癌的治疗，需要根据分子分型、肿瘤负荷（转移部位和数量）、发展速度、有无症状、结合既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、患者的年龄、一般状态等多种因素综合考虑药物治疗方案。主要的治疗目的是延长生存和保护生活质量并重的原则。对于在乳腺癌中激素受体阳性（HR+）、Her-2阴性的晚期乳腺癌（约占乳腺癌患者总人群的60%左右），内分泌治疗是一个高效低毒的治疗选择。尤其是雌激素受体ER，PR高表达的人群内分泌药物往往可以获得较好的疗效，且毒性反应低于化疗药物（内分泌药物没有恶心呕吐、血细胞下降、脱发等严重副反应），因此对这部分患者内分泌治疗是优先选择的治疗手段。然而由于内分泌治疗通常起效慢于化疗，因此对于肿瘤比较大，症状明显的患者可能会优先考虑化疗。尽管如此，新型的靶向药物，尤其是CDK4/6抑制剂与内分泌联合，显著提高了内分泌治疗的疗效，延长了患者的生存。目前国内上市的CDK4/6抑制剂有两种（哌柏西利，阿贝西利），在临床当中也应用了很多，在HR阳性、Her-2阴性的晚期乳腺癌患者中都取得了良好的效果。 当然除了CDK4/6抑制剂以外，还有一些其他的内分泌的药物选择，比如HDAC抑制剂西达本胺、mTOR通路抑制剂依维莫司等等，在一定程度上也可以提高内分泌治疗的疗效。Her-2阳性乳腺癌在乳腺癌中占比大约20%。Her-2阳性（免疫组化+++或++且FISH检测显示基因扩增）的晚期乳腺癌患者，持续抗Her-2靶向治疗是最重要的治疗手段。目前已有多种不同作用机制的抗Her-2靶向药物研发成功，如曲妥珠单抗、帕托珠单抗、吡咯替尼、拉帕替尼等，这些靶向药物通常需要与化疗药物联合使用，对部分同时表达雌激素受体，疾病发展较慢，身体较弱的患者，也可尝试抗Her-2靶向与内分泌治疗的联合。除此以外，新型的抗Her-2靶向药物与化疗药物直接耦合药物的研究，实现了对肿瘤细胞更加精准、强效的杀伤效应即所谓的生物导弹，如TDM-1，DS8201等。总之，新的药物和治疗手段的出现，大幅度持续地改善了这一组患者的生存率。对于三阴性晚期乳腺癌患者，化疗仍是最主要的治疗手段。免疫治疗是三阴乳腺癌近年来最大的治疗进步，与化疗联合显著提高了生存，主要获益人群是PD-L1表达阳性的患者；除此之外，对于BRCA1/2基因突变者可使用PARP抑制剂治疗，另外抗体靶向与化疗药物耦合的生物导弹类在晚期三阴乳腺癌患者中亦有突破性进展。这些新的进展也为晚期三阴乳腺癌的长期生存带来了更多的希望。综上所述，晚期乳腺癌的治疗复杂且漫长，可以使用的武器有很多，在整个治疗过程当中，一定不能操之过急，要积极与医生沟通、配合，让现有的武器发挥更大的作用，这是至关重要的。最后祝愿所有乳腺癌患者的病情都能得到有效控制，并逐步走向康复！！！

直播时间：2022年01月17日19:05主讲人：安欣副主任医师中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科

癌症患者——甚至是许多接受治疗的患者——发生COVID-19并发症的风险很高。所以，接种疫苗不要等待。现在就去接种疫苗。1.接种COVID-19疫苗不要等待，尽快接种。2.大多数接受化疗、靶向治疗、免疫治疗或放疗的患者应尽可能接种疫苗。3.除外接受干细胞移植或CAR-T细胞治疗的患者。此类患者治疗后应等待至少3个月才能接种疫苗。4.要求护理人员、家人和密切接触者也接种疫苗。5.即使在接种疫苗后，仍应佩戴口罩并避免人群聚集。密切接触者也应如此。6. 疫苗接种的副作用（如手臂酸痛和疲劳）癌症患者与非癌症患者相似。癌症患者患病、住院和死于COVID-19的风险较高。这就是为什么癌症患者接种病毒疫苗如此重要的原因。许多癌症患者由于免疫功能低下，发生严重COVID-19疾病的风险更高。免疫功能低下意味着机体的免疫系统对抗疾病和感染的能力较差——包括引起COVID-19的病毒。免疫抑制源于癌症本身或作为癌症治疗的副作用。一些癌症生存者在完成治疗后仍存在免疫抑制。据研究人员称，接种疫苗的人不太可能患上COVID-19。此外，接种过疫苗的人确实得了COVID-19，患重病的可能性要小得多。早期数据表明，疫苗可能有助于在第一时间预防感染。然而，在我们知道疫苗预防病毒传播的效果之前，还需要更多的研究。 如果我得了癌症，我应该接种疫苗吗？是。所有癌症患者都应该接种COVID-19疫苗。美国国家综合癌症网络(NCCN)的医生专家小组建议癌症患者尽快接受COVID-19注射。正在接受治疗的活动性癌症患者、即将接受癌症治疗的患者和在过去6个月内接受过癌症治疗的患者应优先接受疫苗接种。那些与癌症患者生活在同一家庭的人也应该尽快接种疫苗。任何护理人员或癌症患者的其他密切接触者也应接种疫苗。一定要大声疾呼，让别人也接种。 癌症患者应该等待接种COVID-19疫苗吗？ NCCN专家说，大多数癌症患者应该尽快接种疫苗——少数例外。正在接受以下治疗的患者应在完成治疗后等待至少3个月才能接种疫苗：1.干细胞移植，同种异体或自体干细胞移植。接受干细胞移植的人应推迟接种。2.细胞治疗，如CAR T细胞治疗或NK细胞治疗。接受细胞治疗的人在这种治疗后数周甚至数月的免疫系统效能会低得多。接受大手术的癌症患者应等待几周才能接种疫苗。这种短暂的间隔有助于医生知道发生的任何症状是由于手术还是疫苗。患某些分型的急性白血病的人应该在接受初始癌症治疗后等待几周。他们受损的免疫系统需要恢复，这样疫苗才能有效。成像（如PET扫描或MRI）是另一个考虑因素。影像专家了解到，COVID-19疫苗与其他疫苗一样，可能会引起淋巴结肿胀。这会影响乳房x光检查结果。因此，成像应在接种后延迟4-6周，只要延迟不会造成任何伤害。目前尚不清楚化疗如何影响人体对COVID-19疫苗的反应，但早期数据表明免疫反应并不那么强烈。尽管如此，专家强调，接受化疗的人应该尽可能接种疫苗。接受其他治疗（如免疫治疗或放疗）的人也应尽可能接种疫苗。 接种疫苗后，我可以停止佩戴面罩吗？戴好口罩。许多癌症患者对抗感染的时间更长，可能对疫苗的反应不佳。早期数据表明，免疫接种在癌症患者中的作用可能不如在一般人群中的作用强。所以，癌症患者及其密切接触者应该接种疫苗，并继续遵循预防COVID-19的建议。包括戴口罩、保持社交距离、洗手、避免人群、尽量减少旅行、采取任何其他预防措施等。 疫苗会让我感染COVID-19吗？不会。目前可用的疫苗都不是用活病毒制成的，因此疫苗本身不能使你感染COVID-19。事实上，通过尽快接种疫苗，免疫功能低下的人正在帮助社会防止病毒传播和疾病恶化。如果不接种疫苗，获得COVID-19的免疫功能低下者可能更容易感染他人，因为他们在感染后长期“脱落”病毒。此外，COVID-19病毒的变体可能更可能在免疫功能低下的人群中发生。 疫苗对癌症患者的副作用是否更严重？应当不会。早期的报告是令人鼓舞的，表明疫苗在有或没有癌症的人中的副作用没有差异。这些症状可能包括手臂酸痛、皮疹、寒战、疲乏、发热、头痛，极少数情况下还会出现过敏反应。不要让副作用妨碍您接种疫苗。请记住，与注射相对较小的副作用相比，COVID-19的症状可能要糟糕得多，甚至是致命的。

直播时间：2021年07月05日18:05主讲人：安欣副主任医师中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科

TIP(紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂)方案联合尼妥珠单抗&特瑞普利单抗新辅助治疗局部晚期阴茎癌的单中心、单臂临床研究。尊敬的患者及家属：您好！中山大学肿瘤防治中心正在开展一项前瞻性、单臂临床研究，评价TIP(紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂)方案联合尼妥珠单抗&特瑞普利单抗新辅助治疗局部晚期阴茎癌的有效性和安全性，研究方案已获得我院伦理委员会批准。现正式面向社会公开招募符合该临床试验入组条件的局部晚期阴茎癌患者，共计划招募29例。 参加临床试验的患者将获得：特瑞普利单抗注射液（PD-1抑制剂）免费赠药，白蛋白结合型紫杉醇免费赠药，尼妥珠单抗（EGFR单克隆抗体）免费赠药。 招募计划：此处信息有误，请读者忽略本研究已获得中国国家药品监督管理总局的许可及参与医院伦理委员会的批准。本研究药物“替雷利珠单抗”已经上市，获得中国国家药品监督管理局的批准用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤，本品此次获批适应症为附条件批准，所附条件为“要求申办方按照计划完成后续3期确证性研究”。目前国内多家医院正在为这项研究招募患者，预计在中国将招募总计123例经典型霍奇金淋巴瘤的患者。 主要入选标准：1. 经组织学或细胞学确诊的阴茎鳞状细胞癌，分期为局部晚期(如任何 T，N3，M0 或 T4，任何 N，M0)；2. 年龄 18-75 岁，男性；3. 既往未使用过任何化疗药物；4. 根据RECIST 1.1实体瘤疗效评价标准存在至少1个可测量病灶；5. 自愿加入本研究，签署知情同意书； 主要排除标准：1. 治疗开始前4周内参加过任何研究性药物治疗；2. 合并重要脏器功能障碍。注：以上为主要标准，最终入组由研究医生按方案执行。 您是否能够成功参加本研究，还需要满足其他条件，这将由研究团队与您讨论。 该临床研究遵从相关的国家法规，您的隐私权亦会得到保护。欢迎有意者前来咨询。